用甘地夫人一句话解释：我认为，在一个良好的世界秩序中，医药发现应该是没有专利的，不应该从人的生与死之间谋取暴利！
因为电影《我不是药神》的爆火，让很多人知道了印度仿制药的存在。
就和电影《我不是药神》里说的一样，印度是穷人的药房。
印度是全球最大的仿制药供应国，占全球仿制药出口量的20%。他们生产出来治疗各种癌症的仿制药药效几乎和正版的一样，但价格却不到正版药的三分之一。
（图片来源于ING直播）
在讲印度仿制药前，先给大家说下专利药和仿制药的区别。
专利药的研发商最先确定该药的化学组分，为检测药物的安全性和有效性，研发商会先在动物或是器官上做试验，然后再在人体上进行试验，这一系列操作未完成前，研发商也不能确定专利药的具体药效是什么。
当药效、安全性、临床反应等信息被调查清楚后，药物就可以进入市场。同时研发该药物的厂商也会获得专利保护，专利有效期约20年，期间专利药厂商独占该药市场。
而仿制药必须要等专利药过了约20年的保护期才可以进入市场。
因为专利药早就被研究过了，仿制药厂商也就没必要再花钱花精力去重新研究一遍，但仿制药在进入市场前，必须要通过质检来确保仿制药的药效、安全性和专利药一致。
也就是说专利药和仿制药除了成本几乎没有差别，对于那些负担不起高价专利药的患者来说，仿制药就成了他们的救命稻草。
印度新德里最好的公立医院对面有一条仿制药品街，许多当地人在医院看完病就会拿着处方到对面药店买药，医院不是没有药卖，而是价格太高他们接受不了。
就拿电影《我不是药神》里的治疗粒细胞白血病药物格列卫（Glivec）举例，一瓶标价为8400卢比（约合人民币816元），在药房买只需1900卢比（约合人民币184元），而且印度药房还能还价。
在药品街上，几乎每家药房门口都排着长队，药房虽然醒目标识着没有医生开的处方不能买药，但这标语几乎就是个摆设，即便你没有医生开的处方照样能在药房买到药。
印度仿制药之所以那么便宜，是因为印度的土地、劳动力、设备都比较廉价，一条印度生产线成本比西方国家低40%，劳动力成本也只有西方国家的一半。
（图片来源于ING直播）
而且仿制药也不用像专利药那样，需要投入大量时间和金钱去做试验，节约了研发成本。
我不知道把这比作抄作业合不合适，但仿制药厂商给我的感觉就是这样的。
把人辛辛苦苦完成的作业，花几分钟抄一下就得到了同样的分数。
辛苦做作业的人当然不服，这些专利药的研发商自然也不乐意。
各个国家的制药企业都对印度仿制药表达了不满，甚至多次起诉，但都被印度***打哈哈给 “ 糊弄 ” 了过去。
因为印度***对国内仿制药一直都是支持和鼓励的态度，甚至立法去支持国内仿制药业的发展。
（图片来源于澎湃新闻）
1947年，印度实现国家独立，但那时印度医药市场80%以上都被跨国药企控制，在西方制药垄断、国内又没有能力自主研发专利药的情况下，印度患者为治病只能去买高价专利药，但一般人根本负担不起。
这时候，仿制药就出现了。
印度商人巴伊·莫汉·辛格仿制了当时没在印度注册专利的瑞士罗氏公司的一种镇静剂 “ 苯甲二氮 ”，他将药品重新包装，换了个新名字，比专利药低好几倍的价格放入市场销售。
（图片来源于华商报）
第一年辛格创立的兰博西实验室公司靠仿制药就赚了100多万美元，而且很快，辛格的公司就发展成了印度最大的制药厂。
有数据显示印度仿制药利润空间高达98%。
（图片来源于中国制药网）
仿制药业又能赚钱又能救这些吃不起高价药患者的命，印度***怎能不支持。
1970年，印度颁布新的《专利法》，允许印度制药公司仿制生产任意一种药品，只要生产工艺上与其有区别就行。
也就是说即便专利药还在保护期内，印度制药公司也能光明正大的侵权去仿制，而且印度制药公司总是挑最新最有效的药物进行仿制，这让投入大量研发成本的欧美药企很是头疼。
1995年，印度被迫无奈加入WTO（世界贸易组织），签订了《与贸易有关的知识产权协定（TRIPS）》。
在此期间，印度曾多次修改其《专利法》。
（图片来源于澎湃新闻）
为药物提供专利保护，部分仿制药业也开始被禁止。
但印度***始终为国内仿制药业留了后路，比如专利保护仅对1995年以后发明的新药或经改进后能大幅度提高疗效的药物提供保护。
可以以 “ 你家药物定价太贵，我们吃不起，只能做仿制药 ” 为由，对药物执行 “ 强制专利许可 ”。
（图片来源于澎湃新闻）
被称之为世界药房的印度，制药业发达这点是母庸质疑的，但仿制药的盛行，网友们对其却有很大的争议。
有说仿制药好的，给穷人带来生的希望。
也有说仿制药的出现打乱了研发商的市场，让研发专利药的人赚不到钱，也就没有能力再去研发新药，到时候会害死更多的人。
没法说谁错，因为身份和处境的不同，对待仿制药的看法也不同。
患者的求生欲和研发商的心血，真的很难去给仿制药的存在下个好或坏的定义...
靶向药如果对症的话，比化疗有很大优势，效果更好，副作用更小。
但是靶向药对应的就是基因检测，如果不测，有时就是“盲吃”，那么效果就实在不好说了。当然，有一类VEGFR的靶向药，应用很广，基本上不用检测基因突变。其他类型的靶向药，都应该先检测基因突变。
每一位肿瘤病人，当然希望了解每一个诊断，治疗的原理，知其然还要探究其所以然。近年来，诊断和治疗中提及基因检测的次数越来越多，如果没有做过似乎都不好意思跟病友们打招呼了，以下是这项技能的速成心法，请病友笑纳。
1
什么是基因检测？
基因是遗传的基本单元，携带有遗传信息的DNA（脱氧核糖核酸）或RNA（核糖核酸）序列，通过复制，把遗传信息传递给下一代，通过指导蛋白质的合成来表达自己所携带的遗传信息，从而控制生物个体的性状表达。
基因检测是通过血液、其他体液或细胞对DNA进行检测的技术，是从外周静脉血或其他组织细胞取样，扩增其基因信息后，通过特定设备对被检测者细胞中的DNA分子信息作检测，分析它所含有的基因类型和基因缺陷及其表达功能是否正常的一种方法，从而使人们能了解自己的基因信息，明确病因或预知身体患某种疾病的风险。
基因检测可以诊断疾病，也可以用于疾病风险的预测。疾病诊断是用基因检测技术检测疾病的突变基因。目前应用最广泛的遗传基因检测是新生儿遗传性疾病的检测、遗传疾病的诊断和某些常见病的辅助诊断。
美中嘉和专注于肿瘤诊疗，肿瘤相关的基因检测主要是针对发生了基因突变的细胞。肿瘤细胞都是不正常的细胞，这时进行检测可以帮助明确诊断（主要是在病理诊断中）。而基因检测与患者联系更密切的是对于临床用药的指导，这也是我们下面要特别介绍的部分。
2
谁需要做基因检测？
所有的人都可以从基因检测中获益。
特别是血液检测的普遍开展，由于取材方便，再加上人们对于基因中携带的信息了解越来越多，我们已经可以更多的从遗传密码中洞悉人体的情况。从某种意义上说，这是超越以往所有预言的科学方法。
只是受限于人类对庞大基因组数据的认识太少，从现在收集到的有限信息中，我们很难获得特别明确的结果，基因检测只是提示一些趋势，而且检查的费用不菲。所以，至今基因检测还没有广泛应用到普通人的体检项目中。
基因检测实际的应用还是集中在病人，特别是对于肿瘤病人而言，这几乎已经是诊断和治疗前的必备项目了。在精准医学时代，即使是化疗，也可以从基因水平找到适合或者不敏感的依据，从而减少病人盲目治疗的风险。
对于一部分已知有高危因素的人群，比如有家族遗传史或明确的致癌因素，如果经济状况许可，也可以选择尝试。比如2013年新闻中出现的安吉丽娜·朱莉，就是因为基因检测BRCA突变阳性，有明确的乳腺癌发病高危，才预防性地切除了双侧乳腺。有高危因素，有钱，有壮士断腕的决心，这样的健康人才有检测的必要。
3
组织和血液，到底选哪一个？
从结果看，从肿瘤组织或转移灶中取样更好，因为肿瘤细胞密度高，干扰因素少，可信度更高；
从便利性上，血液检查无疑更简便，出血、感染或者造成转移的风险也小。
综合来看，初次诊断，最好结合病理诊断用组织标本，因为这时需要用最准确的方法给出明确诊断。
而且肿瘤本身也会有异质性，同一肿瘤的不同部位，不同时间，检测结果会有差异。取组织标本时可以从不同部位取样，也有利于以后作为对比。在病情发生变化时，要根据当时病人的身体状况，发现病灶部位取样难度来权衡，如果方便取活检的，还是首选组织检查。
血液检查的准确性在不断提高，已经逐渐能够满足临床观察病情的需要，而且，血液基因检测的变化往往比影像学检查出现更早，也就是说，在医生还没有发现肿瘤成为肿块之前，血液检测已经提示复发或转移了，这对于及时发现病情进展，***取措施非常有利。另外，血液检测用于观察治疗后的变化更方便，也更易于被病人接受。
4
已经发现了基因突变，怎么选择靶向药？
基因检测的项目非常多，对应的药物也非常多。而且，靶向药物的临床试验广泛开展，不断有新的研究数据披露，所以，现在已经不是简单的“EGFR突变就用易瑞沙”的时代了。曾经的一代耐药改二代，二代耐药换三代也已经成为过去式。总体上，新药因为疗效肯定，副作用耐受性好，正在不断改变肿瘤治疗方案，也在不断延长病人无进展生存时间和总生存时间。
一方面是基因突变对应的药物不断增加，另一方面新型的靶向药物可以有效治疗的基因突变位点也在不断增加。这样来看，靶向治疗已经成为一个复杂的多项选择体系，需要综合不同突变位点，不同高危因素，不同副作用类型，不同伴随疾病，不同社会经济状况来进行选择。曾经有专家尝试用量表的形式帮助选择，现在看来也有难度。相信人工智能以后可以更好的帮助医生指导用药。
5
没有基因突变，
是不是一定没有靶向药可用？
是不是所有靶向药，都要做基因检测？
靶向治疗是以基因突变为基础，但是在没有检测到敏感突变时，也可以选择靶向治疗。
其中原因有两个：首先，有的靶向治疗在没有相应突变时也可以取得不错的治疗效果，比如针对VEGFR突变的血管生成抑制剂，可以抑制新生血管，阻碍肿瘤病情进展，这时是不需要先做基因检测的。
其次，基因检测本身也有***阴性的可能。即使真的是阴性，也有可能一些药物通过其他药理作用可以控制肿瘤。当然，这种情况很少见。如果有证据显示其他治疗更适合，不建议病人在基因检测提示药物不敏感的情况下盲目尝试。毕竟成功率太低，而且药物副作用也不容忽视。
再次提醒患者，不要轻易盲试，不要自己组合用药，肿瘤病人要选择有效率高，副作用小的方案，特别是已经经历过很多患者临床试验，综合比较后优选的方案，不要在有限的治疗机会中重复前人证明不合适的路径。只有在现有的方案确实不能获益，病情特殊不能按照指南实施时，才能在医生指导下尝试新的治疗方案。
6
治疗一段时间后，
要不要重新做基因检测？
血液基因突变动态监测，
有什么用？
基因突变本身是不断发生，不断变化的，这也是很多病人用药开始效果明显，后来效果减弱，耐药的重要原因。另一方面，同一个患者体内，并不是所有肿瘤细胞的突变都是一致的。人体本身就存在不均一的异质性。对某种治疗很敏感的部分，在经过治疗后被抑制了，其他部分就会获得更多的生存优势，并逐渐取得主导地位。
这两种情况下，重新做基因检测，选择更有针对性的药物就很有必要。在解决了便利性，准确性和经济性的制约后，定期动态监测基因突变，可以更明确地体现治疗是否有效，下一步如何调整，从而实现对临床的有力支持。
7
想用PD-1，要不要做基因检测？
PD-1（PD-L1）免疫治疗，是近年在国外肿瘤治疗中最亮丽的突破进展之一，已经在多种肿瘤的治疗中取得了很好的结果。目前的局限之一就是效率不高，因此选择更好的提示指标成为研究的重点。现有试验数据证实，能指导临床选择PD-1（PD-L1）免疫治疗使用的指标就包括TMB（肿瘤突变负荷），MSI-H(微卫星不稳定性高）和dMMR（错配修复基因缺失）。对于有这种表现的病人，可以预估有更高的有效率。 这些指标都可以在基因检测中观察评估，从而预测病人是否适合这种治疗。
8
基因检测的套餐，到底怎么选？
基因检测可以有非常多的项目，一次全部检查完是不现实的。现在医院和基因公司会根据实际情况推荐项目套餐，这对于普通病人应该是比较合适的。现在对于同一个病种的病人时，会针对病人情况的不同来推荐不同的套餐，其中检测项目有多有少。
以患病人数最多的肺癌举例，各国临床指南对于需要做基因检测的项目要求是不同的。最主要的依据，就是有没有相应的治疗药物，如果没有药，那么确实是不适合写入指南来要求病人检查的。
由此才会出现美国NCCN非小细胞肺癌指南中建议查EGFR、ALK、ROS1和BRAF四个指标，而中国CSCO指南建议是查EGFR、ALK和ROS1三项，BRAF、RET、MET、HER-2等基因突变只作为可选策略，由医生与病人商量后自行选择。
参照以上指南，最基础的非小细胞肺癌基因检测套餐，一般会包括EGFR、ALK和ROS1，这是最常见的，又最确切的有适合靶向治疗的项目
我们已经知道更进一步的还会有很多种项目，对于指导各种靶向治疗、化疗等能提供更多信息。对此，我们的建议是：量力而行，因人而异。
最基础的套餐相对性价比最高，如果没有阳性结果，再查其他项目，对于很多还在试验阶段，或者国外有批准的新药，国内还没有上市的，那么不能出国看病，也没有其他渠道实现的，就没有必要选择这些项目了。对于其中每个指标的临床意义，在套餐中会有说明，如果不清楚，可以向主管医生咨询，多听取熟悉病情医生的意见对患者是最有利的。
抗癌之路非常艰辛，没有足够的勇气、坚持不行，不相信科学也不行！
10年前，蔡某因咳嗽去医院检查，最后被诊断为肺癌，胸水量比较大，不能手术。当时医院有某靶向药在做临床试验，抱着“也许行”的态度就吃药了，没成想胸水10多天就消退了。或许是“起效越快耐药也越早”的缘故，9个月后缩小的肿瘤灶又变大了！
断断续续化疗两年多，肿瘤控制还可以。后来“9291”进入我们国家，算是三代EGFR靶向药物的前身吧，吃了两年，又耐药了，再化疗，现在生活基本自理…
肺癌是我们国家发病率、死亡率都位居第一位的恶性肿瘤，早期肿瘤相对局限，手术、或放疗就可能获得很好的生存时间。但肺癌早期症状并不明显，大约70%的病人确诊时已是晚期，没有手术机会，只能***取内科治疗的方法，以前主要是化疗，随着医疗技术发展，现在靶向治疗已经很普遍了，免疫治疗也逐渐扩大。
一、什么是靶向治疗呢？
肺癌是源于支气管粘膜、腺体的恶性肿瘤，但恶变的动力、驱动基因是什么呢？
大家也都知道肺癌分为小细胞癌和非小细胞癌，目前还不清楚小细胞肺癌有哪些驱动基因，但占肺癌85%的非小细胞癌已明确了很多驱动基因，如EGFR、RAS、ALK、ROS1等，其中EGFR突变占非小细胞肺癌40%左右。
肺癌的驱动基因对肿瘤的生长、新生血管以及转移有着重要作用，针对这些驱动基因所***取的措施就是靶向治疗，药物抑制了驱动基因，也就抑制了肿瘤生长、血管新生以及癌细胞转移，使肿瘤缩小、消失！
EGFR、ALK、ROS1等基因突变的肺癌已有了很多抑制的药物，尤其是EGFR突变，但具有RAS基因突变的肺癌还有没有相应的靶向药物。
二、靶向治疗耐药！
肿瘤也许很狡猾，物竞天择、适者生存！当靶向治疗抑制了肿瘤生长、转移的通道，它就会想办法，此路不通另寻别路！再寻找一条适合自己生长、壮大的道路，这就是耐药！
一代EGFR抑制剂多在用药9-14个月后发生耐药，所以这个时候需要注意有没有新的症状、体征出现，或原来一些症状、体征加重了。检查也是必须的，如肺部CT、腹部超声、脑部磁共振等。
大约50%的病人EGFR抑制剂耐药后发生了T790M突变，可考虑三代EGFR抑制剂治疗，若没有T790M突变，则需要考虑化疗。很多病人使用三代EGFR抑制剂到两年左右才发生耐药。
目前肺癌四代EGFR抑制剂已有些眉目，以期早些进入临床，将来再有五代、六代…
三、靶向治疗效果
靶向治疗不同于化疗，光有***还不行，必须有相应的靶！适应于靶向治疗的肺癌有效率大概在70%—80%！较化疗、免疫治疗的效果都好，因此能用靶向治疗的晚期肺癌首选靶向治疗。
晚期非小细胞肺癌不加干预自然生存时间大概只有6-8个月，而化疗可延长生命至1年左右，若能靶向治疗的病人中位生存时间超过3年，若有机会使用三代靶向药物，生存时间、生活质量就更好了！
希望未来有更好的治疗方法、药物出现，让肺癌病人的生存时间不断延长，把它变成和糖尿病、高血压一样的慢***，带瘤生存、与瘤和平共处！相信科学、尊重生命！我是@刘永毅医生 ，感谢您的阅读！
